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03 Octubre 2013

Regeneración ósea alveolar mediante técnica de caja biológica osteogénica (CBO)

Nª 169 OCTUBRE 2013

Resumen

Durante décadas se han descrito numerosas técnicas para regenerar el hueso alveolar. El injerto de hueso autólogo sigue siendo considerado por muchos profesionales como el gold standard de todas las técnicas descritas. A continuación, se describen tres casos clínicos con atrofias parciales de los maxilares, en los que se detalla una técnica de regeneración que combina los conceptos de "laminado óseo", "ensamblaje óseo" (EO) y "caja biológica osteogénica" (CBO). Tras dos meses de consolidación, se muestra una evidente regeneración vertical y/o horizontal en los casos presentados.
Introducción 
Una disponibilidad ósea adecuada se considera esencial para realizar cualquier tratamiento implantológico predecible. En función del tipo y el tamaño de defecto óseo alveolar, se han descrito distintos tipos de técnicas quirúrgicas (onlay graft, inlay graft, sinus lift, expansión ósea horizontal, distracción alveolar, regeneración tisular guiada). Se han usado distintos materiales para facilitar la regeneración (homólogo, heterólogo, aloplástico, autólogo), aunque un gran número de autores considera el hueso autólogo el gold standard.
La regeneración ósea alveolar se describe inicialmente a principios del siglo XX en los casos con fisura alveolar congénita (asociada o no a la fisura palatina y/o labial). En 1967, el cirujano plástico Skoog fue el primero en describir una nueva técnica quirúrgica para evitar los injertos óseos autólogos, que tradicionalmente estaban creando alteraciones del crecimiento maxilar (Skoog, 1967). Detalló la realización de túneles de periostio rellenados con celulosa oxidada regenerada (Surgicel®) para mantener y organizar el hematoma. Se observó la existencia de puentes óseos en la fisura de los 52 pacientes tratados. Sin embargo, esta técnica no se asoció con un procedimiento ortopédico de moldeado naso-alveolar que estrechara la fisura, con lo cual se requerían grandes despegamientos periósticos y se seguían produciendo alteraciones del crecimiento maxilar. La técnica no tuvo gran aceptación en el tratamiento de fisurados; sin embargo, establecía las bases del potencial osteogénico del periostio y de la técnica actual de gingivo-periostioplastia para fisurados (Lee, 2004).
El potencial de los colgajos osteoperiósticos tampoco es nuevo, ya que se utiliza desde los inicios de la cirugía ortognática (colgajos osteo-mucoperiósticos pediculados). Su aplicación con fines preprotésicos se remonta al primer injerto en inlay mandibular, realizado por Schettler en 1977, y en el maxilar (Farrell 1976). La utilización de injertos en láminas osteoperiósticas libres formando una "caja" tampoco es nueva: se remonta al creativo periodo de la cirugía oral durante la I Guerra Mundial (1914-1918). Inicialmente, Delageniere describe este tipo de injertos tomados de la tibia para reconstrucciones de miembros y, en años posteriores, para casos de traumatismos faciales. Esta técnica fue muy popular entre los cirujanos del bando francés en el conflicto bélico (Lebedinsky, 1918).
Algunas de estas ideas han sido recapturadas y modificadas en los últimos años por Khoury, describiendo su concepto de "reconstrucción 3D" del hueso alveolar con objetivos preprotésicos. Khoury presentó resultados en una serie de 132 pacientes usando laminados óseos con sólo dos complicaciones (Khoury, 2004). Esta nueva técnica aportaba resultados predecibles, tanto para los aumentos horizontales como para los verticales de la cresta alveolar. 
Caso 1
Paciente mujer de 53 años de edad, sin antecedentes sistémicos de interés. Presenta edentulismo parcial maxilar y mandibular con diferentes grados de reabsorción de las crestas alveolares. En la brecha desdentada mandibular izquierda cuenta con la disponibilidad ósea adecuada para realizar una rehabilitación fija sobre tres implantes de manera convencional. Sin embargo, en la brecha desdentada derecha se evidenciaba una atrofia vertical severa, con una disponibilidad ósea de unos 7 mm por encima del conducto mandibular.
Tras una incisión paracrestal y el despegamiento del colgajo con respeto del periostio, se realiza una osteotomía horizontal mediante fresa de fisura, discos y escoplado. Se libera un fragmento oclusal de 3 mm de espesor, pediculado a la mucosa lingual. Se realizan también dos surcos horizontales para la colocación posterior de los pilares de soporte.
Se obtiene un injerto autólogo de la zona de la línea oblicua externa del cuerpo mandibular, de unos 15 x 15 mm. El injerto se secciona, mediante discos, en un laminado y dos pilares de soporte. Los pilares se posicionan en los surcos y se estabiliza el fragmento pediculado mediante dos alambres de ligadura ortodóncica. El laminado se fija en la zona distal mediante un minitornillo (prototipo Bioner, Barcelona, España). La zona mesial de la cámara expandida se rellena con gránulos de fosfato tricálcico (fig. 1).
Tras dos meses de consolidación, se vuelve a exponer el área intervenida. Se observa una zona más uniforme en la región distal, donde se cerró la caja mediante un laminado y con menos fosfato tricálcico, que en la mesial. Se retiró el minitornillo y se colocaron dos implantes de 3,75 x 11,5 mm, con hexágono externo y superficie tratada con ácido (Bioner). La ausencia dentaria se rehabilitó con una prótesis fija atornillada con carga precoz, a los 15 días, (fig. 2).
Paciente mujer de 41 años de edad, sin antecedentes sistémicos de interés. Presenta una rehabilitación fija unitaria sobre la pieza 11. La radiografía periapical evidenciaba una endodoncia y un perno colado sin signos de osteolisis perirradicular. La mucosa presentaba cierta tumoración y eritema que, junto a la sintomatología positiva a la percusión, indicaba una posible fractura vertical. Se realizó un colgajo en dientes adyacentes, mediante incisiones intracreviculares y se realizó la exodoncia atraumática de la raíz fracturada. Se observa un defecto horizontal mostrando una dehiscencia ósea de unos 6 mm. 
Caso 2
Paciente mujer de 41 años de edad, sin antecedentes sistémicos de interés. Presenta una rehabilitación fija unitaria sobre la pieza 11. La radiografía periapical evidenciaba una endodoncia y un perno colado sin signos de osteolisis perirradicular.
La mucosa presentaba cierta tumoración y eritema que, junto a la sintomatología positiva a la percusión, indicaba una posible fractura vertical. Se realizó un colgajo en dientes adyacentes, mediante incisiones intracreviculares y se realizó la exodoncia atraumática de la raíz fracturada. Se observa un defecto horizontal mostrando una dehiscencia ósea de unos 6 mm.
Se obtiene un injerto autólogo, de unos 10 x 10 mm, de la zona de la línea oblicua externa del cuerpo mandibular. El injerto se secciona, mediante discos, en dos laminados. Un laminado se posiciona sobre el defecto vestibular, mediante dos minitornillos de 1,2 mm de diámetro (prototipo Bioner). La zona oclusal de la caja se cierra con varios pilares estabilizados con EO (tipo surco-lengüeta) e impactación sobre el hueso adyacente. La zona injertada se protege con un injerto pediculado de conectivo del paladar (fig. 3).
Tras dos meses de consolidación, se observa que se ha mantenido el volumen horizontal de la cresta y se vuelve a exponer el área intervenida. Se observa que el laminado vestibular está perfectamente vascularizado y estable sobre el hueso adyacente. La zona oclusal del injerto se regulariza para obtener una superficie compatible con una plataforma de implante de 4,1 mm. Se retiraron los dos minitornillos y se colocó un implante de 3,80 x 13 mm, hexágono interno y superficie tratada con ácido (Bioner). Se observa la existencia de un espesor óseo vestibular suficiente para dar volumen de tejidos a la emergencia de la corona. Se realizó una conformación del tejido blando a través de un provisional de acrílico y pilar atornillado mediante carga precoz (a los 15 días). La restauración final de metal-porcelana se realizó sobre un pilar de titanio tallable (fig 4). La imagen inferior-izquierda evidencia cierta equimosis gingival, por la compresión en la cementación de la prótesis definitiva.
Caso 3
Paciente varón de 32 años de edad, sin antecedentes sistémicos de interés. Presenta edentulismo parcial maxilar en la zona de la pieza 25, debido a una exodoncia realizada un mes antes. La exploración intraoral de la cresta alveolar evidenciaba un defecto avanzado horizontal y leve vertical. Se realizó una incisión intracrevicular en dientes mesiales y una descarga distal en el área del 26, exponiendo la dehiscencia ósea.
Se obtiene un injerto autólogo, de unos 10 x 10 mm, de la zona de la línea oblicua externa del cuerpo mandibular. El injerto se secciona, mediante discos, en dos laminados. Un laminado se posiciona sobre el defecto vestibular, a través de un minitornillo de 1,2 mm de diámetro (prototipo Bioner). El segundo laminado se coloca mediante EO, sobre el laminado vestibular (tipo caja-espiga) y se estabiliza con dos osteosíntesis alámbricas –vestibular y palatina– (fig. 5).
Tras dos meses de consolidación, se vuelve a exponer el área intervenida. Se observa que los dos laminados están perfectamente vascularizados y estables sobre el hueso adyacente. Se retira el minitornillo y las ligaduras de alambre. Se realiza un lecho de 3 x 13 mm para colocar un implante de 3,75 x 13 mm, hexágono externo y superficie tratada con ácido (Bioner). Se realiza una rehabilitación fija atornillada unitaria en carga precoz (a los 15 días). Tras un seguimiento de un año, el implante no presenta sintomatología ni pérdida ósea periimplantaria (fig. 6).

Discusión
Tradicionalmente, se ha considerado que los injertos de hueso autólogo tienen actividad osteoinductiva, osteoconductiva y osteogénica. Sin embargo, desde hace muchas décadas se sabe que la principal función del injerto es osteo­conductiva, ya que el principal aporte de las células madre mesenquimales proviene de la médula ósea adyacente y del periostio (Barth, 1895). Por otro lado, esa capacidad osteoconductiva es limitada en los injertos de hueso trabecular y casi nula en los injertos de hueso cortical. Por ello, los injertos óseos particulados son progresivamente reabsorbidos y sustituidos por nuevo hueso (creeping substitution) y los injertos en bloque pueden ser sólo parcialmente vascularizados, y a veces nunca son remodelados completamente. En muchas ocasiones, sobre todo cuando los injertos son muy gruesos y compactos, los injertos en bloque se comportan como un injerto integrado no vital, en vez de sustituirse por hueso maduro laminar, ya sea trabecular o cortical. Estas características biológicas del injerto cortical integrado plantean dudas sobre su resistencia biomecánica cuando tienen que soportar implantes dentales sometidos a cargas oclusales (Khoury, 2006).
Hemos descrito tres casos en los que se usó el concepto de "laminado óseo", añadiendo los conceptos de "ensamblaje óseo" y "caja biológica osteogénica". El concepto de CBO es una estrategia de regeneración ósea alveolar basada en las siguientes características:
• La CBO debe ser estable mediante el uso de osteosíntesis rígida (minitornillos), osteosíntesis no rígida (alambre) y/o "ensamblaje óseo". El mantenimiento estable del espacio creado es esencial.
• Las paredes de la caja deben ser impermeables al tejido fibroe­pitelial, pero permeables al crecimiento de los vasos sanguíneos. Unos laminados óseos con el menor espesor posible compatible con la estabilidad permiten mayor invasión vascular, facilitando una mayor tensión de oxígeno (mejor diferenciación osteoblástica).
• Las paredes a reconstruir pueden conseguirse mediante el periostio inalterado o los laminados óseos.
• La caja debe tener al menos una pared con potencial osteogénico celular (hueso medular o periostio), que no haya sido alterado por el procedimiento quirúrgico.
• El interior de la caja es irrelevante. El material aloplástico o autólogo como relleno puede ayudar en la estabilidad de la caja, pero también puede retrasar la osteogénesis. Su excesiva compactación impide la migración celular y de vasos. ¿Qué ocurre cuando la estabilidad volumétrica se consigue con otros medios diferentes al acúmulo de hueso particulado? El mejor material de relleno es el coágulo de fibrina organizado.
• Los colgajos de tejidos blandos deben ser suturados sin tensión y la revascularización debe potenciarse mediante colgajos locales pediculados, si son necesarios.
Podemos considerar que el tercer caso sería el único que cumple todas las características descritas para una CBO. Cuando se realizó la segunda intervención (colocación del implante), se observó la ausencia de hueso denso en el interior de la caja. No obstante, se evidenció una estabilidad primaria adecuada, objetivada con el torque de inserción (35 N). Teniendo en cuenta que las zonas óseas coronal y apical absorben la mayor parte de las cargas oclusales en un implante dental, consideramos que la existencia de láminas vascularizadas en la zona coronal facilita un hueso cortical esencial para estabilizar el tercio oclusal del implante (Akca, 2008).
Khoury describió los "laminados óseos" a modo de membranas autógenas, creando una pseudocaja (sin ser totalmente impermeable, ya que una de las paredes es accesible al tejido fibroepitelial) que actúa como encofrado para contener el injerto particulado. Los estudios clásicos de regeneración tisular guiada ya describían que un injerto particulado muy condensado o unos laminados de hueso cortical muy gruesos pueden comprometer el aporte vascular para una nueva población celular (Hurley, 1959). En nuestra opinión, el hueso autólogo particulado (especialmente el que no incorpora médula ósea) u otro tipo de injerto (aloinjerto, homoinjerto o xenoinjerto) no aportan una relevante capacidad osteogénica (celularidad), ni osteo­conductiva (matriz), ni osteoinductiva (factores solubles), pero sin embargo pueden comprometer la vascularización y retrasar la regeneración, ya que se requiere una fase de reabsorción ósea previa a la neoformación. Pensamos que los injertos óseos particulados no son necesarios para el mantenimiento del espacio dentro de la caja, e incluso pueden retrasar y perjudicar la regeneración.
El "ensamblaje óseo" (EO) es un sistema de osteosíntesis descrito inicialmente por Henry Pickerill en 1924, que creaba tornillos de hueso autólogo (tibia) para fijar injertos de hueso, de un modo similar a las miniplacas en fracturas mandibulares (Pickerill, 1924). Las cargas biomecánicas que soportan los fragmentos de una fractura mandibular hicieron que esta técnica no tuviera gran repercusión. El "ensamblaje óseo" se basa en los procedimientos de ensamblaje de la madera (sin clavos ni tornillos) y en las propiedades viscoelásticas del hueso. Puede facilitar la estabilidad de las láminas en zonas sin carga, o donde la carga es soportada por placas de reconstrucción, y evita las potenciales complicaciones de otros sistemas de osteosíntesis (tornillos, placas y alambre), como son la exposición oral, la reacción tisular a cuerpo extraño, la infección y el coste. Es una buena opción para crear pilares o andamios que estabilicen la CBO. Existe una amplia variedad de posibilidades para conectar diferentes estructuras óseas mediante ensamblaje óseo, que pueden combinarse con las técnicas de CBO.
Los casos descritos en este artículo se basan en la experiencia empírica de los autores sobre fundamentos biológicos descritos en la literatura. La Odontología y la cirugía son ciencias donde el "factor operador" origina resultados muy variables en la literatura; por lo tanto, las jerarquías habituales en la pirámide de la evidencia científica pueden llegar a ser cuestionables. La técnica y los conceptos biológicos establecidos requieren futuras aportaciones clínico-experimentales en las distintas modalidades de la evidencia científica.

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