Regeneración ósea de maxilar atrófico mediante hueso de banco y aspirado medular
Nº 168 SEPTIEMBRE 2013
Introducción
En las atrofias maxilares de tipo V, según la clasificación de Cawod y Howell1, si el paciente desea llevar una restauración fija implantosoportada con garantías, nos veremos obligados a o bien regenerar previamente mediante hueso autólogo –habitualmente proveniente de la cresta iliaca o la calota, debido a la cantidad requerida–, con el objetivo de colocar fijaciones en una segunda fase2,3, o bien a utilizar fijaciones cigomáticas4,5. Ambas opciones, a pesar de no presentar altas tasas de morbilidad6, obligan a que la intervención se realice bajo anestesia general en un medio hospitalario o similar, elevan el presupuesto y, en ocasiones, asustan a los pacientes, que pueden rechazar este tipo de tratamientos.
Para que una regeneración funcione, por todos es sabido que son necesarios, entre otros, dos elementos básicos: un “andamio” y la celularidad. Por eso, el hueso autólogo siempre ha sido considerado como el mejor material para grandes reconstrucciones, ya que en sí mismo posee estos dos componentes7. El problema es su obtención en grandes cantidades. Aunque existen en el mercado diferentes biomateriales que emulan la estructura ósea, y que son muy útiles en nuestro día a día quirúrgico, utilizarlos en exclusiva para una regeneración muy extensa es arriesgado, ya que carecen de celularidad en sí mismos y la estructura no es totalmente idéntica a la del hueso autólogo.
Con el objetivo de poder acercarnos lo más posible a lo que sería una reconstrucción ósea mediante injertos autólogos de origen extraoral, analizamos esta técnica por separado e intentamos reproducirla de forma mínimamente invasiva. Por un lado, pretendemos que el componente estructural o “andamio” sea idéntico al del hueso autógeno, para lo que contamos con aloinjertos. El problema que encontramos con los bloques óseos liofilizados que se comercializan actualmente es que durante el proceso de liofilización se altera el módulo de Young8, cosa que no ocurre con el hueso criopreservado. Dicho hueso sólo se puede obtener a través de la Organización Nacional de Trasplantes, la cual, tras mucho esfuerzo por nuestra parte, autorizó el quirófano de nuestra clínica dental para realizar trasplantes de tejido osteotendinoso. Por otro lado, la celularidad tiene que ser del propio paciente. Desde hace años, el equipo de Dennis Smiler y Muna Soltan, en EEUU, y el doctor Miguel Velilla, en España, llevan desarrollando diferentes procedimientos para obtener el componente de células madre mesenquimales osteocompetentes,9,10 que buscamos mediante un aspirado medular.
Planificación
Un paciente de 73 años, con diabetes tipo II y fumador de cinco cigarrillos diarios, acude a nuestra consulta con la intención de realizarse una restauración fija implantosoportada superior. Ante la extrema atrofia que presenta planteamos dos soluciones: colocar cuatro implantes cigomáticos u optar por la incorporación de ocho implantes convencionales tras una regeneración previa. El paciente opta por la segunda opción. Como antagonista porta una restauración fija ceramometálica implantodentosoportada, que años atrás le realizó un compañero. A la hora de planificar los casos tenemos muy en cuenta el tipo de arcada antagonista. Realizamos una tomografía axial computarizada y solicitamos un modelo sinterizado (fig. 1), que nos ayudará tanto en la planificación del caso como en la ejecución del procedimiento.
Decidimos realizar una elevación de seno bilateral y de fosas nasales, con reconstrucción horizontal mediante bloques on-lay. Si quisiéramos realizar este tratamiento mediante hueso autólogo, sin duda necesitaríamos acudir a la calota o a la cresta iliaca del paciente para obtener el hueso necesario. En nuestro caso, utilizamos una cresta iliaca criopreservada de banco de hueso (fig. 2), a la que le aportaremos la celularidad necesaria mediante un aspirado medular. Todo ello realizado exclusivamente bajo sedación consciente y anestesia local10.
Intervención regenerativa
Previamente, realizamos una analítica completa, serología y pruebas de coagulación, para cerciorarnos de que el paciente es candidato a este tipo de tratamiento. Enviamos los datos a la Organización Nacional de Trasplantes para que acepte nuestra petición. Una vez obtenemos el visto bueno, encargamos una cresta iliaca tricortical criopreservada, que recibimos dos horas antes de la intervención en un recipiente estéril, bajo nieve carbónica y a menos 80 grados centígrados.
Una hora antes de la cirugía, ya con todas las medidas de asepsia en curso, vamos adaptando los diferentes bloques óseos sobre el modelo sinterizado estéril que recibimos previamente, el cual reproduce con suma precisión la anatomía maxilar que luego encontraremos (fig. 3). Al poder adaptar los bloques fuera de la boca, por un lado, reducimos el tiempo de la intervención y, por otro, conseguimos una íntima adaptación del injerto sobre la zona receptora.
A continuación, una vez que el paciente está sedado, nuestro hematólogo procede a realizar el aspirado medular de la zona ventral de la cresta iliaca. No se realiza ninguna incisión, ya que con un trócar podemos acceder fácilmente al contenido medular. Extraemos exclusivamente 4 ml de médula ósea, para evitar que las células madre mesenquimales osteocompetentes se mezclen con las progenitoras del tejido conjuntivo procedentes de sangre periférica11. Por último, conservamos el aspirado en tubos citrados a temperatura ambiente.
Una vez realizados estos dos procedimientos, comenzamos con la parte quirúrgica.
Fase quirúrgica
Abordamos el caso mediante una descarga vertical única en la línea media. Levantamos el colgajo exclusivamente de la hemiarcada derecha, realizamos todos los procedimientos pertinentes y, a continuación, una vez suturada la zona, realizamos el mismo procedimiento en la hemiarcada izquierda. Esta forma de realizar los procedimientos reconstructivos por sectores nos parece fundamental para comprometer lo mínimo posible el aporte vascular de la zona receptora y tener éxito en nuestros tratamientos12.
El acceso a los senos maxilares se realizó desde la cara medial, ya que, debido a la gran reabsorción del proceso alveolar, el arbotante cigomático nos impedía hacer una ventana lateral13.
La zona que iba a alojar los bloques óseos la avivamos mediante un rascador desechable y pincelamos con el aspirado medular. Fijamos los diferentes bloques ya preformados con tornillos de osteosíntesis de la casa Meisinger, ya que al tener un diámetro reducido y cabeza expandida permiten realizar perforaciones mínimas tanto en el bloque como en el lecho óseo. Legramos el agujero nasopalatino y lo rellenamos igualmente de aloinjerto particulado.
Cubrimos todos los bloques con hueso cortical particulado mezclado con biomaterial, para proteger los injertos óseos, y los fijamos mediante chinchetas barreras de colágeno absorbibles14,15. Recurrimos a sutura absorbible de 5 ceros.
A los 15 días de la intervención, preparamos una prótesis completa removible. Ésta se apoya únicamente en la zona palatina, sin que contacte con el área injertada. El paciente la habrá de llevar durante cuatro meses, hasta la colocación de los implantes.
Colocación de implantes
Transcurridos cuatro meses de la intervención regenerativa, procedemos a la colocación de las fijaciones. Realizamos la misma descarga en la línea media, sobre la cicatriz de la incisión primaria, para no crear otra zona avascular12, y exponemos el maxilar completamente.
Observamos la ausencia total de reabsorción de los bloques óseos, al ver que la cabeza de los tornillos de osteosíntesis está en íntimo contacto con la cortical ósea, y procedemos a la colocación de ocho implantes Microdent Trylogic de conexión interna, los dos más anteriores de 14 mm y el resto de 16 mm de longitud.
Al fresar, sentimos una alta densidad ósea a lo largo de toda la longitud de la preparación, por lo que decidimos realizar una prótesis de carga inmediata sobre los seis implantes anteriores y colocar dos pilares de cicatrización en los más distales16.
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