09 Enero 2013

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Introducción

La disponibilidad ósea del reborde alveolar es uno de los principales parámetros que se deben evaluar en la planificación previa al tratamiento con implantes. Los déficits de anchura, altura o ambos dificultan, y en muchos casos imposibilitan, la inserción de implantes, tanto en lo referente al tamaño adecuado como a la posición idónea en la que se deben colocar. Para tratar esta situación, se han desa­rrollado múltiples técnicas para reconstruir los rebordes atróficos, con la finalidad de aumentar su altura y/o anchura.

Las técnicas que se practican sobre las superficies laterales, para aumentar la anchura, son fiables y habitualmente no presentan un gran número de complicaciones. Sin embargo, las que se realizan sobre la cresta alveolar, para aumentar la altura, son menos predecibles, por la elevada incidencia de complicaciones que se producen. En el entorno del maxilar inferior, sobre todo en los sectores posteriores, se acentúan estas limitaciones.

Las complicaciones más frecuentes que llevan al fracaso de estas técnicas de aumento son la dehiscencia de los tejidos blandos y la exposición del injerto óseo o del biomaterial empleado, lo que conlleva la pérdida del injerto. La causa descrita en la literatura que más frecuentemente provoca este problema es la dehiscencia de la sutura, dada la dificultad en conseguir que no esté sometida a tensiones. En el maxilar inferior, las tiranteces provocadas por la musculatura lingual y del suelo de la boca se intensifican. Otro aspecto descrito como posible causa del fracaso es la alteración en la vascularización del colgajo mucoperióstico que recubre el injerto. El trauma quirúrgico y la movilización del colgajo, así como las incisiones que frecuentemente se realizan en el periostio para liberarlo, disminuyen la perfusión de los tejidos blandos. El déficit vascular condiciona una menor capacidad del tejido para cicatrizar, por lo que se pueden originar necrosis parciales del colgajo y exposición del injerto.

La reciente aparición de expansores tisulares intraorales autoexpandibles aporta una posibilidad para tratar de superar las limitaciones y las complicaciones de la técnica convencional. En este artículo describimos su utilización quirúrgica, previa a la cirugía de reconstrucción alveolar mediante injertos.

Antecedentes históricos

El principio fisiológico en el que se basa el mecanismo de acción de los expansores tisulares es el de la "histogénesis por distracción". Consiste en la capacidad que presentan algunos tejidos, cuando se someten a tensiones, para regenerarse con sus mismas características. Este concepto lo describió inicialmente Gavriel Ilizarov, en 1951, en relación al tejido óseo. Posteriormente, se pudo comprobar esta misma capacidad en la piel, las fascias, los tendones, los músculos, los cartílagos y los vasos sanguíneos. Los expansores tisulares son unos dispositivos diseñados para aprovechar esta capacidad tisular con fines terapéuticos. Han sido empleados desde hace tiempo en cirugía plástica y reconstructiva. Se trata de unos dispositivos cerrados, de morfología cilíndrica o esférica, que se insertan en el tejido celular subcutáneo. Inicialmente, se inyectaban en su interior dosis progresivamente mayores de suero fisiológico, que aumentaban su tamaño hasta que alcanzaban el volumen deseado. Este incremento provoca una tensión y la elongación de los tejidos circundantes, originándose un crecimiento de los mismos. De esta manera, se obtiene una cantidad de tejido de características normales y bien vascularizado, que puede utilizarse posteriormente para la reconstrucción programada. La aparición de ciertas complicaciones con estos primeros diseños de expansores, tales como la infección, la dehiscencia de los tejidos o la formación de hematomas, dio paso al expansor autoexpandible, descrito por Austad en 1982.

Expansor autoexpandible

Los expansores autoexpandibles aumentan su tamaño mediante la absorción de líquidos, por un proceso de ósmosis. Están compuestos de un hidrogel, que es un material fisiológicamente compatible de un polímero de metil-metacrilato y un copolímero de N-vinilpirrolidona (fig. 1). El compuesto se integra dentro de una cápsula, que se envuelve en un contenedor cilíndrico de silicona de mayor tamaño. La cápsula que contiene el hidrogel es de un material similar al empleado en las lentes de contacto y el envoltorio de silicona es parecido al que se usa en las prótesis mamarias (fig. 2). La envoltura está perforada en dos puntos, de 0,5 mm, para permitir que se desarrolle el proceso de ósmosis y se absorban los fluidos tisulares, el agua y los iones de los tejidos donde se ha insertado (fig. 3).

Cada modelo de expansor tiene un determinado volumen, de manera que la expansión tisular se puede predecir mediante la elección del tamaño adecuado. Los primeros expansores fueron diseñados sin envoltura de silicona, por lo que, tras su colocación, no existía la posibilidad de ajustar la velocidad de expansión ni el volumen final, pudiendo aumentar éste hasta seis veces con respecto al inicial. La cobertura de silicona controla y permite reducir la velocidad de la expansión, con lo que se evita, además, que se generen altas presiones que podrían originar hipoxia y dañar el tejido expandido (Anwander, 2007; Bergé, 2001).

Actualmente, estos expansores se emplean para una gran cantidad de indicaciones, tales como la reconstrucción mamaria, el cierre de defectos cutáneos tras extirpaciones y la preparación de lechos donantes.

Empleo del expansor autoexpandible
en la región maxilofacial

Tras los buenos resultados obtenidos con este tipo de expansores en otras áreas del organismo, se comenzó a emplearlo en la región maxilofacial.

Existen dos tipos de modelos: uno en forma de cúpula, para el aumento de zonas unitarias en sector anterosuperior, y otro con diseño cilíndrico, para incrementos de mayor tamaño. Abrahamsson describió en 2009, por primera vez, el empleo de expansores tisulares osmóticos, con los que se obtenía un mayor volumen de tejidos blandos para el recubrimiento de injertos óseos intraorales. En 2010, Kaner y Friedman llevaron a cabo un estudio en humanos, en el que, tras dos meses desde la colocación del expansor, describieron un cierre primario de la herida en el lecho receptor del injerto óseo y una incidencia de dehiscencia y exposición del injerto del 2%. También en 2010, Von See concluyó, tras un estudio sobre 16 ratas y mediante la utilización de microscopía y análisis histológicos, que en los tejidos expandidos se originaba una alta densidad microvascular.

En todas las publicaciones revisadas se describe una exposición del injerto del 4%, en comparación con el 25% que se produce en la técnica convencional, y un aumento de altura de 7,5 mm, frente a los 4 mm que se consiguen con la cirugía sin expansores previos. En todos los casos se observa una perfecta biocompatibilidad del expansor, sin haberse detectado ningún signo de reacción inflamatoria ante un cuerpo extraño.

Se necesitan estudios con una mayor casuística y a más largo plazo para determinar la influencia del nuevo tejido sobre la reabsorción ósea del injerto, así como la microvascularización de los tejidos blandos generados y del hueso.

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