10 Mayo 2012

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MAXILLARIS estrenó recientemente, en su edición portuguesa, una nueva sección titulada “Tópicos de cirugía oral” (Claves de cirugía oral), desarrollada por el doctor Jaime Guimarães, director científico de Maxillaris Portugal. En ella se tratan los aspectos más importantes de esta especialidad, con el objetivo de abordarlos desde una perspectiva centrada en la práctica clínica. Dada su utilidad, ofrecemos también a los profesionales españoles este conocimiento, que sin duda les aportará beneficios en su ejercicio diario.

Generalidades

Existen varios métodos para provocar la anestesia local:
1. Traumatismo mecánico.
2. Frío.
3. Anoxia.
4. Irritantes químicos.
5. Agentes neurolíticos (alcohol y fenol).
6. Agentes químicos (anestésicos).
Sin embargo, sólo aquellos que inducen un efecto transitorio y completamente reversible tienen una aplicación práctica.
Las características deseables en un anestésico local son:
1. No irritar los tejidos.
2. No provocar alteraciones permanentes en la estructura de los nervios.
3. Presentar una toxicidad sistémica baja.
4. Eficacia en la aplicación local o cuando se inyecta.
5. Tiempo de latencia lo más corto posible.
6. Duración adecuada (que permita el tratamiento y sin necesidad de una larga recuperación).
Con respecto al modo de acción de los anestésicos locales, la teoría más aceptada hoy en día es la que defiende que éstos actúan a través de su conexión con los receptores específicos de los canales de sodio de la membrana celular. Cuando el anestésico alcanza estos receptores, la permeabilidad a los iones de sodio disminuye o se elimina y la conducción nerviosa se interrumpe.

Articaína

La articaína se introdujo en el mercado en 1976, en Alemania, y su utilización en el terreno odontológico va en aumento. Esta sustancia se clasifica como un anestésico local del grupo amida, al igual que la lidocaína, la mepivacaína, la prilocaína y la bupivacaína. Sin embargo, al contrario que otros anestésicos del grupo amida o éster, que contienen un anillo de benceno, la articaína posee un anillo de tiofeno –es el único anestésico local del grupo amida que posee un grupo éster–. Los anestésicos locales de este último conjunto sufren un metabolismo por hidrólisis tejidular y plasmática, a través de esterasas plasmáticas inespecíficas, mientras que el grupo amida sufre un metabolismo más complejo, principalmente en el hígado, por las enzimas microsomales hepáticas. Dado que la articaína posee una conexión éster adicional, su biotransformación se inicia inmediatamente tras la inyección en los tejidos y en el plasma (hidrólisis a través de las esterasas plasmáticas inespecíficas), así como en el hígado (enzimas microsomales hepáticas), con una vida inferior a la de otros anestésicos (de 20 a 30 minutos); por lo tanto, presenta una baja toxicidad. Las principales ventajas de este anestésico son la elevada solubilidad lipídica, la alta tasa de conexión a las proteínas plasmáticas, el rápido metabolismo, la corta vida y los niveles sanguíneos reducidos. La articaína posee un elevado perfil de seguridad, lo que hace que pueda usarse en niños (con más de cuatro años), adultos, tercera edad, mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y pacientes con compromiso hepático o renal.

Vasoconstrictores

Todos los anestésicos locales más utilizados provocan vasodilatación, lo que da como resultado el aumento de la perfusión, que provoca:
1. Aumento de la tasa de absorción del anestésico, entrando más rápidamente en el sistema cardiovascular (redistribución).
2. Aumento de los niveles plasmáticos del anestésico, incrementando el riesgo de toxicidad.
3. Menor profundidad de la anestesia y disminución de la duración del efecto anestésico.
4. Aumento del sangrado local.
La incorporación de vasoconstrictores presenta los siguientes beneficios:
1. Disminución de la perfusión sanguínea.
2. Disminución de la absorción del anestésico, lo que provoca una menor cantidad en circulación.
3. Disminución del riesgo de toxicidad al anestésico.
4. Aumento de la duración de acción del anestésico.
5. Disminución del sangrado local.
La epinefrina es el vasoconstrictor más usado en cirugía oral. Estimula los receptores alfa y beta, pero su importancia se debe al predominio de receptores alfa en la mucosa oral y el periodonto.
La felipresina (vasopresina sintética) tiene una acción vasopresora menos marcada y más tardía que la adrenalina. Se puede administrar a enfermos con hipertiroidismo o dolencia cardíaca y no interactúa con los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, por tener una estructura semejante a la oxitocina, puede originar contracción uterina, por lo que se debe evitar durante el embrazo –aunque la dosis necesaria para que esto ocurra sea varias veces mayor a la que, por lo general, se utiliza en los tratamientos dentales–. La felipresina se usa generalmente en una concentración de 1:2.000.000.
La mayoría de los anestésicos locales sin vasoconstrictor son bases débiles, con un pH de entre 5,5 y 7. Cuando se inyectan, el pH de la zona vuelve rápidamente a 7, debido al efecto tapón de los tejidos. Los anestésicos con vasoconstrictor son acidificados a través de un agente antioxidante (normalmente el bisulfito de sodio), lo que prolonga su eficacia. Una solución de lidocaína al 2%, que tiene un pH de 6,8, se acidifica por medio de la incorporación de bisulfito de sodio, lo que permite alcanzar un pH de 4,2. Cuando el pH de la zona disminuye –como sucedería ante la presencia de una infección–, aumenta la porción catiónica del anestésico, lo que disminuye su eficacia. Por ejemplo, en relación a la lidocaína, si el pH del medio bajase de 7,4 a 6, la proporción de H+ sube del 71% al 98%; así, tan sólo el 2% de las moléculas podrán atravesar las membranas de las células nerviosas.
El dolor genera estrés. En una situación de presión o estrés, las catecolaminas endógenas alcanzan valores 40 veces mayores que en condiciones de reposo. Esta liberación de catecolaminas provoca un aumento del ritmo cardíaco, con el correspondiente refuerzo de las necesidades de oxígeno para el músculo cardíaco. En pacientes con algún problema de las arterias coronarias, esta exigencia puede que no se vea cubierta, lo que originaría una isquemia, una angina de pecho o incluso un infarto del miocardio. Además, el aumento de las catecolaminas puede generar un aumento elevado de la presión arterial, con sus respectivas consecuencias (como un AVC). Así, de cara a lograr una anestesia eficaz, profunda y duradera, evitando situaciones de dolor (y el consecuente estrés), se recomienda la utilización de anestésicos con vasoconstrictor. La administración de estos anestésicos provoca un aumento de los niveles de catecolaminas en circulación sin relevancia clínica. Cuanto mayor es el riesgo médico del paciente a tratar, mayor es la importancia del control del dolor y de la ansiedad.
Según Silvestre e col. (2001), en un estudio realizado durante extracciones dentales, la utilización de anestésicos con vasoconstrictor no genera alteraciones en la presión arterial en pacientes normotensos, a pesar de haberse notado un ligero aumento en la presión sistólica en el momento de la extracción y al final del procedimiento, que se explica por la ansiedad asociada al tratamiento. Fellows e col. (1985), en un estudio en el que se utilizó epinefrina por vía intravenosa (3,5 pg en un minuto), verificaron un aumento del ritmo cardíaco del 30%, con el regreso a la normalidad al cabo de 15 minutos.
En conclusión, las consecuencias de las catecolaminas liberadas en situaciones de estrés son mucho más preocupantes que las pequeñas cantidades transportadas por los anestésicos locales –cuando se usan debidamente–.
Un adulto saludable, con cerca de 70 kg de peso, puede recibir hasta 0,2 mg de epinefrina (20 ml de una solución 1:100.000 = 11 anestubos). En pacientes con algún tipo de compromiso cardiovascular, la dosis de epinefrina debe limitarse a 0,04 mg (dos anestubos en la concentración 1:100.000).
Algunos estudios demuestran que la eficacia de las soluciones de articaína al 4% con epinefrina en una concentración de 1:100.000 o de 1:200.000 son similares, por lo que podemos elegir la primera cuando deseamos obtener una mejor hemostasis y la segunda en pacientes con algún problema cardíaco.

La parestesia como complicación de una anestesia local

Una de las posibles complicaciones de la anestesia local es la parestesia, una neuropatía que puede manifestarse como una anestesia persistente o un cambio en la sensibilidad, variando entre la somnolencia completa, el ardor, el hormigueo o el dolor continuo. Además, pueden surgir otras complicaciones asociadas, tales como la alteración del paladar, las mordeduras de la lengua o el cambio de fonación.
Aún no se conocen los motivos por los que se puede desarrollar una parestesia tras la anestesia local. Sin embargo, podrá derivarse de uno o varios factores combinados: lesión traumática del nervio por contacto directo con la aguja, hemorragia de la vaina del nervio, presión hidrostática de la inyección, contaminación del anestésico por alcohol o alguna solución desinfectante (agentes neurolíticos) o por una eventual neurotoxicidad del propio anestésico local. Aparentemente, todos los anestésicos presentan algún grado de neurotoxicidad, pero con variaciones entre ellos. Haas e Lennon (1995) presentaron un estudio retrospectivo de 20 años (1973-1993) de parestesia tras la anestesia local, que trata sólo de actos no quirúrgicos. La incidencia general de parestesia fue de 1:785.000, siendo la prilocaína al 4% y la articaína al 4% los dos fármacos más frecuentemente implicados. Cuando se observan detalladamente los resultados, verificamos que la incidencia en los anestésicos al 0,5%, 2% y 3% fue de 1:1.200.000, mientras que en los anestésicos al 4% fue de 1:500.000. Un dato interesante es el hecho de que el número de casos anuales de parestesia aumenta desde 1985, año en el que la articaína se introdujo en el mercado canadiense. Los resultados de este estudio también demuestran que el nervio lingual se vio afectado en el 64% de los casos referidos. También en Dinamarca, un grupo de investigadores descubrió que el 88% de los casos tenía vinculación con la utilización de articaína. Los resultados de otro trabajo realizado en el mismo país revelaron un aumento de los casos de parestesia tras la introducción en el mercado de la articaína al 4% y que el nervio lingual estaba afectado en el 78% de los casos. Un estudio reciente de Garisto e col. (2010), en el que se hace referencia a 248 casos de parestesia, mostró que los casos asociados a la prilocaína al 4% y a la articaína al 4% fueron, respectivamente, 7,3 y 3,6 veces más frecuentes de lo esperado. El nervio mandibular estuvo afectado en el 94,5% de los casos, mientras el nervio lingual se vio implicado en el 89% de las situaciones. Tal y como se puede leer en las conclusiones de este estudio, los resultados del mismo deben tenerse en cuenta a la hora de evaluar los riesgos y los beneficios de la utilización de anestésicos locales al 4% para anestesia de bloqueo mandibular. Hasta la fecha, los resultados de ensayos clínicos controlados randomizados no han demostrado que la prilocaína al 4% ni la articaína al 4% sean superiores a la lidocaína al 2% en el bloqueo del nervio mandibular.ﬤ