28 Febrero 2013

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Definición y etiopatogenia

El embarazo presenta efectos sistémicos que se extienden más allá del sistema reproductivo. Estos son el resultado de un compendio de cambios hormonales, inmunológicos, dietéticos y de hábitos que ocurren durante el periodo gestacional (Barak y col., 2003). Todas estas modificaciones también tienen manifestaciones en la cavidad oral.
Durante el embarazo, los niveles de estrógenos y progesterona están elevados, debido a la continua producción de los mismos. A finales del tercer trimestre, los estrógenos y la progesterona llegan a los índices plasmáticos más elevados, de diez a 30 veces superiores a los observados durante el ciclo menstrual, en el que de por sí ya están aumentados.
Durante el embarazo, se produce un aumento de la gingivitis, con una prevalencia de entre el 50% y el 100% según diferentes autores. Esta patología puede comenzar a partir del segundo mes y alcanza su máxima expresión en el octavo, para disminuir en el último mes y desaparecer tras el parto. Diversos estudios sugieren que la gingivitis del embarazo se debe a los niveles incrementados de progesterona y a su efecto sobre el aumento de la microvascularización y del metabolismo tisular. También se atribuye a la progesterona un efecto inmunosupresor, que inhibiría los procesos inflamatorios agudos y propiciaría los crónicos, lo que daría como resultado un aumento de la inflamación de la encía. Los estrógenos, por su parte, producen cierto efecto estimulante del crecimiento del epitelio oral y un aumento de la síntesis de prostaglandinas. En el epitelio del surco gingival y en el epitelio oral el número de linfocitos CD3 y CD4 aumenta, mientras que desciende la relación CD4/CD8, lo que podría contribuir a la inflamación. Por otra parte, hay cambios en la microflora subgingival, con un aumento de entre seis y siete veces de la flora anaerobia frente a la aerobia; el germen que parece proliferar más en la flora específica es el Bacteroides melanogenicus.

Una pequeña proporción de embarazadas con gingivitis desa­rrolla una respuesta inflamatoria exagerada, denominada “granuloma piógeno”, “tumor del embarazo” o “épulis gravídico”, que se describió hace más de un siglo (Coles, 18741). El granuloma piogénico es una lesión benigna, que se produce por un crecimiento excesivo de tejido conectivo en la piel y las membranas mucosas. A pesar de lo sugestivo del nombre, el exudado purulento no es la característica que destaca en esta lesión. Se adjudicó el término en algún momento, cuando se creyó que los crecimientos representaban una respuesta no específica del tejido de granulación a cualquier agente biogénico; sin embargo, la palabra granuloma se ajusta bien, debido a que en la lesión existe abundante tejido de granulación.

Características histológicas

La apariencia histológica de la lesión muestra masas lobuladas de tejido hiperplásico de granulación. Se diferencia poco del granuloma piógeno, que aparece en circunstancias diferentes. Se trata de una proliferación vascular, rodeada de tejido conectivo edematoso y un infiltrado linfoplasmocitario y recubierta de un epitelio adelgazado de aspecto atrófico. Este granuloma no es una neoplasia, sino una respuesta inflamatoria exagerada durante el embarazo a una irritación, que provoca un hemangioma capilar polipoide solitario, que sangra con mucha facilidad frente a cualquier estímulo pequeño.

Cuando las lesiones se encuentran ulceradas, es común encontrar infiltrado inflamatorio, compuesto por neutrofilos, polimorfonucleares, linfocitos y células plásmaticas. Se observan con frecuencia fascículos de colágeno, que se disponen a través de la masa del tejido. En lesiones de larga evolución, se puede presentar obliteración gradual de los capilares, con lo que la lesión adquiere un aspecto más fibroso.

Características clínicas y radiográficas

Clínicamente, se presenta como una masa exofítica protuberante con forma de hongo, que se encuentra adherida con una base sésil o pediculada y emerge del margen gingival o, más comúnmente, de un espacio interproximal. Es una lesión de color rojo oscuro o magenta y, frecuentemente, con numerosos puntos rojos más oscuros. No suele invadir el hueso subyacente y es indolora. Es más frecuente en el maxilar superior. Suele aparecer entre los dientes anteriores del maxilar, a nivel de la encía, aunque también es posible encontrarla en la lengua, los labios, el paladar o la mucosa oral. En aquellos casos de larga evolución, existe evidencia radiográfica de reabsorción ósea y radicular.

Epidemiología de la lesión

La prevalencia no es conocida, debido a que no todas las mujeres afectadas buscan atención profesional, pero se estima que se encuentra entre el 0,2% y el 9,6%. Puede desarrollarse al principio del primer trimestre, acompañando a los niveles de las hormonas gestacionales.

Diagnóstico

El diagnóstico definitivo se confirma con la biopsia y el examen histopatológico. Los siguientes datos ayudan a reconocer la etiología y guiar el diagnóstico de la lesión: el sexo, el estado de gravidez, la historia de traumas, la toma de medicamentos, la sintomatología, el tiempo de evolución de la lesión y el estado de salud general de la paciente. Al examinar intrabucalmente la lesión, se debe obtener información precisa de la ubicación y el tamaño de la lesión, la  base de implantación, la superficie, la consistencia y otros aspectos como el estado de salud periodontal y bucal en general, que incluye la presencia de sacos, cálculos y restauraciones mal adaptadas y con bordes excedentes o filosos.

El diagnóstico clínico diferencial intrabucal de la lesión puede hacerse con el granuloma periférico de células gigantes, el hemangioma capilar, los fibromas periféricos, el linfangioma o el sarcoma de Kaposi, entre otros.

Tratamiento

El segundo trimestre del embarazo es el periodo más seguro para llevar a cabo cualquier abordaje dental. El objetivo del tratamiento periodontal durante la gestación es minimizar la potencial respuesta inflamatoria exagerada a la placa bacteriana. Se deben dar instrucciones de higiene oral durante todo el embarazo. Los raspados se pueden realizar a intervalos más cortos en pacientes susceptibles, si son necesarios. La lesión suele desaparecer tras el parto, por lo que el tratamiento quirúrgico para su eliminación no se suele recomendar, a no ser que sea dolorosa o bien interfiera con la masticación u ocurra un sangrado excesivo.

Para la remoción de estas lesiones, la excisión quirúrgica completa con bisturí sigue siendo el tratamiento de elección. Cuando las lesiones gingivales se eliminan, es preciso incluir por completo la base y los márgenes de la lesión. En el mismo acto se aprovecha para retirar cualquier factor irritante local, tipo cálculo, o corregir algún borde excedente o filoso de alguna restauración. El índice de recurrencia con esta modalidad de terapia es de un 16%.

La resección quirúrgica durante el embarazo puede dar lugar a una recidiva, por una combinación de mal control de la placa y el crecimiento de la lesión mediado por hormonas. La higiene bucal correcta y el desbridamiento son importantes para impedir la aparición de esta lesión.

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